CE SUNT HEMOPATIILE MALIGNE?

  Cancerul  este un termen generic folosit pentru a denumi o proliferare necontrolata a unei celule/grup de celule anormale care invadeaza tesuturile din jur si din care, uneori, pot pleca pe cale sanguina sau limfatica,celule care sa formeze noi colonii in alt loc din organism, asa-numitele metastaze.

Cancerul poate afecta orice tesut al organismului si poate avea forme diferite in diferitele zone ale corpului. Hemopatiile maligne reprezinta forme de cancer care debuteaza in tesutul care formeaza sangele, respectiv maduva osoasa / tesutul limfatic.

Organele hematopoietice.

                a.Maduva osoasa – organul care produce celulele sanguine; este un tesut moale, gelatinos, ce se afla in cavitatile celor mai multe oase (stern, omoplati, coaste, pelvis, coloana); contine: celule sanguine imature (asa numitele celule–stem), celule sanguine in diverse etape de maturatie, celule mature (in mica masura), tesuturi ce ajuta cresterea celulara si grasime.

Foto: Dr.Didona Vasilache

Foto: Dr.Didona Vasilache

Foto: Dr. Didona Vasilache

Foto: Dr. Didona Vasilache

                b.Sangele periferic este un tesut special ce circula in organism prin intermediul sistemului circulator (sistem alcatuit din inima si vase de sange); sangele este compus din 2 elemente principale: ~45% celule (3 tipuri de celule mature ce joaca diverse roluri in organism) si  55-60% plasma.

Foto: Dr.Didona Vasilache

Foto: Dr.Didona Vasilache

Foto:Dr.Didona Vasilache

Foto:Dr.Didona Vasilache

Diferenta dintre maduva osoasa si sangele periferic,  in afara de sediu, este reprezentata de gradul de maturatie a celulelor componente: in timp ce in maduva se gasesc in cea mai mare proportie celule imature, in sangele periferic se gasesc formele mature celulare provenite din diferentierea si maturarea celor medulare.

              c.Sistemul limfatic este format din limfa (un lichid transparent, incolor, ce mediaza schimbul de substante intre sange si tesuturi; ea transporta substantele nutritive si preia deseurile celulare), organe limfatice si vase limfatice. Tesutul limfoid se gaseste in ganglioni, timus, splina, amigdale si este dispersat pretutindeni in tractul digestiv, respirator si maduva osoasa. Exista o retea de ganglioni periferici si una profunda.

HEMATOPOIEZA este procesul de formare a celulelor sanguine normale.

Celulele-stem, celule imature, sub influenta diversilor stimuli din mediul inconjurator,se divid  dar sufera si o serie de modificari ce le permit sa se diferentieze in diverse tipuri celulare.

http://anatomie.romedic.ro/sangele

Celulele-stem normale din maduva formeaza 3 tipuri celulare principale fiecare cu un rol specific in organism:

  • celulele rosii (globule rosii, hematii, eritrocite) transporta oxigenul de la plamani la tesuturi si dioxidul de carbon de la tesuturi la plamani
  • trombocitele (plachetele sanguine) previn sangerarile prin formarea de cheaguri care ajuta la oprirea hemoragiilor
  • celulele albe (globulele albe, leucocite) joaca rol in apararea antiinfectioasa a organismului:
  1. granulocite – celule ce inglobeaza si distrug germenii (au diverse denumiri in functie de principalele caracteristici: neutrofile, monocite, bazofile, eozinofile)
  2. limfocite – rol in imunitate; reprezinta principalele celule din componenta tesutului limfoid care, la randul sau, este o parte importanta a sistemului imun; exista mai multe tipuri si subtipuri de limfocite – principalele categorii sunt limfocitele B si limfocitele T, numite asa dupa sediul maturarii (daca majoritatea tipurilor celulare isi desfasoara intreg procesul de maturare la nivel medular, limfocitele, datorita atributiilor lor speciale in apararea antiinfectioasa necesita trecerea printr-un organ limfoid pentru a-si desavarsi maturarea si a fi pe deplin functionale. Limfocitele B se matureaza la nivelul ganglionului in timp ce limfocitele T se matureaza la nivelul timusului).

Dupa diferentiere si maturare celulele parasesc maduva si organele limfoide si intra in fluxul sanguin.

Celulele sanguine sunt formate de catre celulele-stem pe masura ce organismul are nevoie de ele; cand imbatranesc sau sunt lezate, mor si sunt inlocuite de celule noi.

 

CUM SE DEZVOLTA HEMOPATIILE MALIGNE?

Modificarile care determina o celula normala sa se transforme in celula canceroasa au loc la nivel genetic; dupa cum stim fiecare celula din organism are acelasi ADN (acid dezoxiribonucleic = materialul genetic mostenit de la parinti). ADN-ul formeaza cromozomii si este la randul sau format din segmente numite gene; genele controleza activitatea celulelor.

De fiecare data cand o celula se divide ADN-ul este copiat in celulele noi; in timpul acestui proces pot apare erori care afecteaza genele conducand la formarea de celule canceroase in locul celulelor normale. In mod normal organismul controleaza acest proces; in cazul cancerului acest control dispare, organismul primind semnale anormale de formare continua de celule.

Procesul de copiere a ADN-ului in timpul diviziunii celulare, moment in care pot aparea defecte de copiere (http://www.scrigroup.com/)

Celulele sanguine ce se pot transforma neoplazic se pot afla pe oricare din treptele de maturatie celulara (de la celulele-stem pana la celulele mature); dupa transformare, celulele se multiplica necontrolat, cresc si supravietuiesc mai bine decat celulele normale si, in timp, sufoca celulele normale. Rata de progres difera cu fiecare tip de boala. Celulele neoplazice sunt descrise ca „nefunctionale” deoarece ele nu mai functioneaza ca celulele normale; in plus sufocand celulele normale din maduva altereaza si functionalitatea acestora.

CLASIFICAREA HEMOPATIILOR MALIGNE.

– din punct de vedere morfologic (linia/liniile celulare implicate): mieloproliferative,  limfoproliferative,          mielodisplazii

– din punct de vedere al agresivitatii evolutiei: acute si cronice

Principalele categorii de boli maligne hematologice sunt:

  • Leucemiile:

Leucemii acute: mieloblastice (non-limfoblastice), limfoblastice, bifenotipice (cu markeri atat de linie mieloida cat si de linie limfoida)

Leucemii cronice: Leucemia granulocitara cronica (leucemia mieloida cronica), leucemia limfoida cronica

  • Sindroame mieloproliferative cronice (SMPC): policitemia vera, trombocitemia esentiala (trombocitemia hemoragica), maetaplazia mieloida cu mielofibroza, leucemia granulocitara cronica (leucemia mieloida cronica)
  • Sindroame mielodisplazice (SMD)
  • Neoplasme de granita SMD/SMPC
  • Sindroame limfoproliferative cronice: leucemia limfoida cronica, limfoamele maligne nonHodgkiniene, limfoamele Hodgkin (boala Hodgkin), etc
  • Gamapatii monoclonale: mielom multiplu, plasmocitom, leucemia cu plasmocite, amilodoza, Boala Waldenstrom, etc.
  • Alte tipuri de neoplasme

  NEOPLASMELE MIELOPROLIFERATIVE (NMP) reprezinta  un grup de neoplasme hematologice cronice relativ  rare  ce se considera ca sunt determinate de aparitia unor  mutatii in asa-numitele celule stem medulare.

Asa cum am aratat anterior, celulele stem medulare dau nastere celulelor sanguine mature ce se gasesc in sangele circulant: eritrocite (globule rosii, hematii), leucocite (globule albe) si trombocite (plachete sanguine).

In NMP, existenta unor mutatii la nivelul unor celule stem determina producerea in exces de catre celulele stem afectate a unora sau tuturor celor 3 tipuri celulare.

Numele lor deriva dintr-o combinatie de cuvinte : cuvantul grec myelos = maduva, proliferative = crestere / reproducere rapida  si neoplasm (din combinatia cuvintelor grecesti neo=nou si plasma= formare).

La debut, multi pacienti sunt asimptomatici sau putin simptomatici; ulterior, ca urmare a numarului progresiv crescut de celule sanguine in maduva osoasa si in sangele circulant, pot aparea diverse complicatii.        In cele mai multe cazuri aceste boli au o evolutie lenta cu o dezvoltare progresiva a simptomatologiei. Intr-un numar de cazuri pot evolua catre leucemie acuta.

  Neoplasmele mieloproliferative sunt de obicei descrise in functie de tipul celular sanguin ce este afectat predominant.

Exista 4 tipuri principale de MPN care, impreuna, reprezinta ~ 95% din toate cazurile:

  • Policitemia vera (PV) → supraproductie de eritrocite
  • Trombocitemie esentiala (TE) → supraproductie de trombocite
  • Leucemia mieloida cronica (LMC) → supraproductie de leucocite
  • Metaplazie mieloida cu mielofibroza (MMM) → tesutul medular este inlocuit de un tesut fibros scar-like

Pe langa aceste 4 tipuri de neoplasme mieloproliferative cronice se mai intalnesc si alte categorii, mai putin frecvente ce includ:

  • Leucemia cronica cu neutrofile  
  • Leucemia cronica cu eozinofile/ Sindromul hipereozinofilic
  • Leucemia cronica cu bazofile                     

  fiecare rezultata din supraproductia  unor tipuri speciale de leucocite (neutrofile, eozinofile,bazofile) ce au ca rezultat un numar crescut in maduva si sange.                                                     

  • Mastocitoza sistemica → supraproductie de mastocite (un tip de leucocite) → numar crescut de mastocite in sange, maduva, piele si alte tesuturi
  • Sindroame mieloproliferative neclasificabile
  • SMD/SMPC (Sindrom mielodisplazic/sindrom mieloproliferativ cronic)

    *Leucemia mielomonocitara cronica (LMMC) → cea mai cunoscuta entitate; se caracterizeaza in principal printr-un numar crescut de monocite (un alt tip de leucocite); are caracteristici atat de mieloproliferare cat si de mielodisplazie

DIAGNOSTIC. Diagnosticul specific al variatelor forme de NMP necesita tehnici speciale; totusi au cateva teste in comun:

  1. examinarea fizica:
    • cel mai frecvent semn il reprezinta splenomegalia (cresterea dimensionala a splinei).
      • Splina este organul limfatic care se gaseste in partea stanga a abdomenului, sub rebordul costal.
      • are 2 functii importante:
        • filtreaza sangele care o traverseaza inlaturand celulele batrane, moarte sau lezate prin intermediul unor celule specializate numite macrofage
        • functie imuna prin intermediul limfocitelor localizate la acest nivel care scaneaza sangele pentru orice fel de infectie, orice patogen identificat fiind distrus imediat.
      • splina actioneaza de asemenea ca loc de depozitare pentru eritrocite si trombocite.
      • cresterea dimensionala a splinei se datoreaza in cele mai multe cazuri unei suprasarcini, consecinta numarului crescut de celule produs in maduva, suprasarcina careia splina incearca sa ii faca fata marindu-si volumul.
      • Splenomegalia determina diverse simptome:
        • discomfort, durere sau senzatie de plenitudine in abdomenul superior stang
        • prin presiunea exercitata asupra stomacului determina senzatie de plenitudine, indigestie sau scadere a apetitului.
    • uneori poate apare hepatomegalia (cresterea in dimensiuni a ficatului)
    • scadere ponderala
    • dureri osoase
    • prurit generalizat
  2. Numaratoare sanguina + formula leucocitara.  Se recolteaza o proba de sange dintr-o vena a antebratului si se trimite la laborator unde cu ajutorul analizoarelor automate si prin examinarea frotiurilor de sange la microscop se determina numarul elementelor sanguine din sangele periferic (eritrocite, leucocite, trombocite), morfologia si proportia fiecarui tip si subtip in parte. Se obtin astfel primele informatii foarte importante in diagnosticul NMP.
  3. Examenul medular. Se preleveaza o proba de maduva (aspirat sau biopsie) cu un ac special de la nivelul crestei iliace (cel mai frecvent) sau din stern (mai rar); se efectueaza in salon, cu anestezie locala; proba este trimisa in laborator, unde dupa o prelucrare speciala este examinata la microscop; furnizeaza informatii despre celularitatea medulara, morfologia si proportia diferitelor tipuri celulare, prezenta/absenta fibrozei medulare.
  4. Teste citogenetice sau de genetica moleculara. Sunt teste efectuate fie dintr-o proba de sange fie dintr-o proba de maduva.
    • Testele citogenetice standard examineaza numarul, structura si anomaliile cromozomilor la microscop.
      • cromozomii sunt alcatuiti din ADN (acid dezoxiribonucleic), purtatorul informatiilor genetice.
    • Testele moleculare sunt teste genetice mai sofisticate; sunt folosite mai frecvent pentru evaluarea raspunsului terapeutic. Tehnologia are o sensibilitate inalta, permitand evidentierea unor modificari subtile genetice si aplicarea timpurie a masurilor terapeutice.